【特色診療】迅速識(shí)別 有效治療——血流感染，兇險(xiǎn)又常被忽視的致命感染

2023年4月14日清晨，一位77歲的女性患者在家人的陪同下到淄博市第六人民醫(yī)院內(nèi)科就診。自訴“頭暈、乏力伴惡心、嘔吐”，曾在別的醫(yī)院進(jìn)行顱腦MRI，顯示腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗死灶，給予對(duì)癥處理后，患者在家又多次發(fā)作，近1月尤為明顯，曾伴有短暫的寒戰(zhàn)（患者自訴為有時(shí)發(fā)作時(shí)有點(diǎn)兒哆嗦）。

由于患者合并冠心病，陳舊性心肌梗死，曾植入2枚冠脈支架，市六院值班醫(yī)生將其收住院，擬進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。就是這樣一位病情貌似不太嚴(yán)重的患者，在入院2個(gè)小時(shí)后，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)不止，神志恍惚，言語混亂，皮膚濕冷，口唇及肢體末端紫紺，心室率急劇增快，血氧飽和度持續(xù)下降，血壓降至休克水平。由于患者剛?cè)朐?小時(shí)，各項(xiàng)檢查結(jié)果還未回報(bào)，三位值班醫(yī)生迅速反應(yīng)，一邊搶救穩(wěn)定生命體征，一邊快速分析病情，尋找對(duì)策：過敏性休克？輸液反應(yīng)？停用所有在輸液體，給予激素及抗組胺藥物治療；感染性休克？感染灶在哪？肺部？膽系？泌尿系？低血容量休克？怎樣丟失的體液？消化道？皮膚？給予保暖，換用0.9%氯化鈉補(bǔ)液，同時(shí)迅速完善所考慮疾病對(duì)應(yīng)的輔助檢查，血常規(guī)，肝腎功及電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，抽取血培養(yǎng)，并給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

約20分鐘左右患者寒戰(zhàn)癥狀有所緩解，體溫升至39°C，心電監(jiān)護(hù)示心率100次/分，血壓升至110/60mmHg，血氧飽和度回升至93%以上，此時(shí)血常規(guī)首先回報(bào)：白細(xì)胞總數(shù)24.19*109/L，中性粒細(xì)胞比例90.2%；超敏C反應(yīng)蛋白 152.21mg/L；降鈣素原19.18ng/ml；提示嚴(yán)重感染；隨后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果匯報(bào)：PH 7.31，二氧化碳分壓27mmHg，鉀離子5.70mmol/l，血糖9.0mmol/l，乳酸8.5mmol/l，提示代謝性酸中毒；隨后的生化指標(biāo)示轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，白蛋白明顯減低，尿素肌酐水平顯著升高；心肌損傷標(biāo)志物示：CKMB及肌紅蛋白水平顯著增高；提示多器官損害。

根據(jù)上述結(jié)果迅速做出診斷：感染性休克，感染灶很大可能在腹部，膽系感染？調(diào)整抗生素應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)用保肝降酶藥物，暫禁飲食，靜脈補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)生命體征。

約1小時(shí)左右患者癥狀基本緩解，神志清楚，口唇轉(zhuǎn)紅，肢體溫?zé)?，心室率仍較快，血壓仍較入院及平素低，維持在110/60mmHg，血氧飽和度升至95%以上，完善肺部及腹部CT檢查并未發(fā)現(xiàn)感染灶。至夜間，血壓持續(xù)徘徊在較低水平，最低至90/50mmHg，給予少量血管活性藥物多巴胺維持。

次日清晨，患者癥狀消失，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)較前一日顯著好轉(zhuǎn)，以至于負(fù)責(zé)任的檢驗(yàn)科同事們復(fù)查兩遍，外加打電話確認(rèn)確實(shí)是一個(gè)患者的血液才發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。

至此，雖未發(fā)現(xiàn)明顯的感染灶，但根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合感染指標(biāo)及治療措施的有效性，感染性休克的診斷是成立的，若找不到具體的感染灶，就很有可能就是血流感染。

血流感染(bloodstreaminfection)是敗血癥和菌血癥的統(tǒng)稱。敗血癥(septicemia)是由各種病原微生物(細(xì)菌或真菌)和毒素侵人血流所引起的血液感染，主要臨床表現(xiàn)為：驟發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，心動(dòng)過速，呼吸急促，皮疹，肝脾腫大和精神、神志改變等一系列嚴(yán)重臨床癥狀，嚴(yán)重者可引起休克，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多臟器功能衰竭，是非常兇險(xiǎn)又極容易被忽視的致命感染，預(yù)后多不良。正確且及時(shí)的血培養(yǎng)是血流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來較大規(guī)模的研究結(jié)果顯示血流感染居前幾位的病原菌為金葡菌，CNS，大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，念珠菌屬，腸球菌屬和腸桿菌屬。血流感染的治療包括早期識(shí)別，選擇敏感抗生素及有效的綜合治療等等。2天后檢驗(yàn)科血培養(yǎng)危急值回報(bào)：革蘭氏陰性桿菌陽性。確診血流感染，感染性休克。

患者頭暈、乏力包括之前發(fā)作時(shí)短暫的寒戰(zhàn)都是細(xì)菌入血，并開始不斷繁殖的表現(xiàn)。如果沒有及時(shí)住院治療，后果不堪設(shè)想。經(jīng)過2周的治療，患者現(xiàn)已康復(fù)出院。滿意的笑容背后是細(xì)心又專業(yè)的醫(yī)生的不斷努力和提高。也借這個(gè)患者的救治經(jīng)歷提醒大家重視血流感染，重視血培養(yǎng)，同時(shí)一定要合理的應(yīng)用抗生素。