為切實維護(hù)基本醫(yī)療保險參?；颊叩暮戏?quán)益，加強(qiáng)醫(yī)院基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作，堅持“以患者為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，規(guī)范基本醫(yī)療保險服務(wù)行為，向參?；颊咛峁┖侠?、必要的醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)《淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理辦法》（淄政辦發(fā)〔2012〕69號）、《淄博市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價標(biāo)準(zhǔn)》（淄人社字〔2012〕48號）和《淄博市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，結(jié)合醫(yī)院實際，經(jīng)研究決定，制定本制度。
1總則
1.1認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市基本醫(yī)療保險法規(guī)政策以及相關(guān)配套制度，做好對就診參?；颊呋踞t(yī)療保險政策宣傳工作，向參?；颊邇?yōu)先介紹基本醫(yī)療保險支付項目供其選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。
1.2醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下做好基本醫(yī)療保險服務(wù)工作的組織、協(xié)調(diào)和管理。臨床科室主任、護(hù)士長及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人作為科室工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室基本醫(yī)療保險服務(wù)工作的規(guī)范運(yùn)行，并設(shè)置基本醫(yī)療保險管理人員，積極配合醫(yī)保辦共同做好基本醫(yī)療保險服務(wù)工作。
1.3本制度適用于與基本醫(yī)療保險服務(wù)工作有關(guān)的全部科室。
2基礎(chǔ)管理
2.1醫(yī)保辦應(yīng)及時通報基本醫(yī)療保險政策、制度及操作規(guī)程的變化情況，根據(jù)有關(guān)政策及時調(diào)整內(nèi)部規(guī)范，并協(xié)助醫(yī)療保險協(xié)管員做好駐院監(jiān)管等工作。
2.2醫(yī)保辦按照《淄博市職業(yè)病防治院基本醫(yī)療保險考核評價標(biāo)準(zhǔn)》采取定期考核、不定期日常檢查相結(jié)合的方法，對基本醫(yī)療保險服務(wù)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)，對存在的問題及時反饋，并制定改進(jìn)措施督促落實。
2.3臨床科室及其他相關(guān)科室應(yīng)在醫(yī)保辦的指導(dǎo)下，積極配合人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查，并提供與基本醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造有關(guān)材料，不得以任何理由妨礙督查工作。
2.4醫(yī)保辦負(fù)責(zé)制定基本醫(yī)療保險法規(guī)政策培訓(xùn)、考核計劃，臨床科室及其他相關(guān)科室應(yīng)按要求參加醫(yī)保辦組織的會議、培訓(xùn)和考核。醫(yī)保辦按照《淄博市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法》的規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療保險定崗醫(yī)師（以下簡稱“定崗醫(yī)師”）診療行為，并對定崗醫(yī)師進(jìn)行授權(quán)和管理。
2.5公布基本醫(yī)療保險門診、住院就醫(yī)流程，在住院處設(shè)立基本醫(yī)療保險結(jié)算專用窗口，為參保患者提供合理、快捷的登記、預(yù)付和結(jié)算服務(wù)，住院處工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定規(guī)范使用基本醫(yī)療保險服務(wù)用印章。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”、“參?；颊咦≡喉氈薄ⅰ芭e報獎勵制度”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，公布咨詢與投訴電話，醫(yī)保辦應(yīng)及時解答、妥善處理各類涉及基本醫(yī)療保險服務(wù)的政策咨詢、合理化建議及意見投訴。
2.6住院處應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定及時向就診參?；颊咛峁┩暾?、準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)（或票據(jù)）。臨床科室應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時主動向住院參?；颊咛峁?biāo)準(zhǔn)格式的醫(yī)療費(fèi)用日清單、診斷證明等。
2.7住院處應(yīng)積極配合醫(yī)保辦嚴(yán)格落實基本醫(yī)療保險結(jié)算票據(jù)代存管理規(guī)定，規(guī)范基本醫(yī)療保險住院、門診慢性病結(jié)算票據(jù)的代存、查閱等管理。住院處應(yīng)設(shè)置專門檔案櫥妥善存放相關(guān)票據(jù)，并安排專人負(fù)責(zé)管理，保證參?；颊咦≡骸㈤T診結(jié)算票據(jù)安全、完整。住院處應(yīng)在每月月初2個工作日內(nèi)將上月應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用匯總表、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總表等材料提交至醫(yī)保辦。
2.8住院處按照規(guī)定負(fù)責(zé)醫(yī)保POS機(jī)、高拍儀等設(shè)備的日常使用、維護(hù)和管理，嚴(yán)禁擅自將醫(yī)保POS機(jī)、高拍儀等設(shè)備移機(jī)到住院處辦公區(qū)域以外的地點使用。嚴(yán)格個人賬戶支付管理并符合相關(guān)規(guī)定。
3就診管理
3.1嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，按照《山東省基本醫(yī)療保險診療目錄》、《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》和《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“三個目錄”）為參保患者提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，嚴(yán)格遵循臨床檢查項目的適應(yīng)癥，選擇適宜的臨床檢查，避免不必要的重復(fù)檢查。
3.2堅持“以患者為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參?；颊叻?wù)，不得無故推諉、拒診參?；颊撸粎⒈；颊邔εR床科室診療服務(wù)滿意率不得低于85％。
3.3臨床科室醫(yī)護(hù)人員及住院處工作人員應(yīng)對就診、住院參保患者進(jìn)行身份識別，做到人、證相符，杜絕冒名就診、冒名住院現(xiàn)象。住院病歷中須留存住院參保患者身份證復(fù)印件，醫(yī)、護(hù)人員審核確認(rèn)后簽字，并加蓋“基本醫(yī)療保險”字樣章，病歷首頁須加蓋“基本醫(yī)療保險”字樣章。對住院參?；颊?，規(guī)范使用專用綠色“參?；颊叽差^卡”及“參?；颊咦≡盒畔⒁挥[表”。
3.4定崗醫(yī)師應(yīng)做好對住院參保患者書面告知義務(wù)，及時向辦理住院的參保患者提供《淄博市醫(yī)療保險住院患者告知書》，并要求簽字確認(rèn)，對參?；颊咿k理醫(yī)保登記手續(xù)予以協(xié)助，確保參?；颊咴谧≡?span lang="EN-US">2日內(nèi)辦理完畢醫(yī)保住院登記，相關(guān)材料由定崗醫(yī)師及時收入病歷。因定崗醫(yī)師未履行告知義務(wù)，造成參?；颊咦宰≡褐掌鸪^2日辦理住院聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)的，解鎖時，基本醫(yī)療保險支付費(fèi)用的10%由責(zé)任科室承擔(dān)。
3.5定崗醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《淄博市基本醫(yī)療保險住院病種目錄》收治參?；颊撸坏脤⑾铝星闆r納入基本醫(yī)療保險支付范圍：未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的；應(yīng)當(dāng)從工傷保險、生育保險支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（有事故責(zé)任人的）；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的。特殊原因無法甄別的，應(yīng)及時上報醫(yī)保辦予以妥善處理。
3.6定崗醫(yī)師收治外傷參?；颊邥r，應(yīng)在其病歷中詳細(xì)、真實記錄外傷時間、地點和原因（須經(jīng)參?；颊吆炞洲嘤?，特殊情況時可由其直系親屬代替），并進(jìn)行病例甄別，確定屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的，由定崗醫(yī)師在住院3 日內(nèi)填寫《淄博市醫(yī)療保險參保人員外傷性疾病住院登記表》，經(jīng)醫(yī)保辦主任核準(zhǔn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由住院處工作人員按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見辦理相關(guān)手續(xù)。住院處工作人員應(yīng)按要求妥善保存外傷性疾病住院登記表、結(jié)算單、住院票據(jù)等，以備醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨時檢查。對不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的病種，無外傷性疾病住院登記表的參?；颊撸≡禾幉坏眠M(jìn)行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息上傳及醫(yī)保結(jié)算。
3.7定崗醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門頒布的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》掌握參保人員入院、出院指征，不得誘導(dǎo)參保人員住院，及時為符合出院條件的參?；颊咿k理出院手續(xù)。對符合出院條件拒不出院的，應(yīng)及時上報醫(yī)保辦；不得強(qiáng)行讓未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊叱鲈骸?/span>
3.8加強(qiáng)病歷文書管理，規(guī)范病歷書寫，住院病歷、門診病歷及處方應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
3.9臨床科室應(yīng)加強(qiáng)參保患者住院管理，參?；颊咦≡浩陂g不得以任何理由在院外留宿。參?；颊咦≡浩陂g確需外出的，須由值班醫(yī)師及科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)書面請假條并登記備案。參?；颊弑粶?zhǔn)假外出的，必須在晚9時前返回銷假，不得以任何理由在院外留宿。對未按規(guī)定履行請假手續(xù)及在院外過夜的，一律按“掛床”處理。
3.10臨床科室、住院處應(yīng)按照淄博市相關(guān)文件精神及醫(yī)院規(guī)定的比例收取參保人員住院押金，在此基礎(chǔ)上對符合條件的住院參?；颊呓?jīng)醫(yī)保辦主任核準(zhǔn)可適當(dāng)降低住院押金繳納比例。
