淄人社字〔2014〕88號
各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局：
? 為加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障工傷職工合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》和相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理
（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理。原系職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的工傷定點醫(yī)療機構(gòu)視同為全市工傷定點醫(yī)療機構(gòu)。工傷定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極創(chuàng)造條件進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2014年6月30日前未實行工傷保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，取消工傷定點醫(yī)療機構(gòu)資格。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)要進一步細(xì)化工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。對嚴(yán)重違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、向工傷職工提供住院服務(wù)較少等不適合向工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，要及時與其終止工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。連續(xù)兩年未與工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的，取消工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格。新增定點醫(yī)療機構(gòu)報市人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行三個目錄和收費項目及標(biāo)準(zhǔn)。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，自覺遵守《關(guān)于規(guī)范全市非營利性醫(yī)療機構(gòu)病房床位價格的通知》（淄價字［2009］223號）、《關(guān)于規(guī)范全市非營利性醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格（中醫(yī)及民族醫(yī)診療類）的通知》（淄價字［2010］107號）及《關(guān)于規(guī)范全市非營利性醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格（臨床診療類）的通知》（淄價字［2010］205號）規(guī)定，提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。對因過度醫(yī)療、診療行為不規(guī)范以及分解串換收費項目、變更收費項目、自立收費項目、偽造醫(yī)療文書等情形發(fā)生的費用，按照服務(wù)協(xié)議約定由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
（三）認(rèn)真履行告知義務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，尊重工傷職工和用人單位的知情權(quán)，履行相關(guān)告知義務(wù)。對在使用和提供自費藥品、醫(yī)用材料、診療項目時，未征得患方和用人單位同意費用，以及未告知辦理住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)，造成無法實現(xiàn)與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費用，按照服務(wù)協(xié)議約定由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
二、加強工傷職工就醫(yī)管理
（一）首次就醫(yī)管理。工傷職工就醫(yī)實行定點醫(yī)療管理，在市內(nèi)發(fā)生工傷事故的，應(yīng)優(yōu)先選擇就近的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)救治；市外發(fā)生的，應(yīng)優(yōu)先選擇事故發(fā)生地工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)救治。確因情況緊急，可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，待傷情穩(wěn)定后，及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)。用人單位要在工傷事故發(fā)生48小時內(nèi)向參保所屬地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告工傷職工的傷情及救治醫(yī)療機構(gòu)情況，并在7日內(nèi)按照工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
（二）舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)管理。工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，由用人單位持《認(rèn)定工傷決定書》以及工傷定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷意見，向所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審查后，應(yīng)依據(jù)其傷情，按照從門診到等級較高醫(yī)療機構(gòu)的順序確定治療的工傷定點醫(yī)療機構(gòu)。有爭議的由市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。
?。ㄈ┦型廪D(zhuǎn)診管理。需轉(zhuǎn)診市外住院治療的，由用人單位填寫《淄博市工傷職工市外轉(zhuǎn)診登記表》，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見后，到所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。出院后憑住院病歷有效復(fù)印件、住院費用發(fā)票、費用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)診（異地定居）備案手續(xù)復(fù)印件，15日內(nèi)到所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費。
（四）異地定居工傷人員就醫(yī)管理。異地定居的工傷人員，由用人單位填寫《淄博市工傷人員異地定居就醫(yī)申請表》，向所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地定居就醫(yī)備案手續(xù)，工傷職工可從居住地選擇2家當(dāng)?shù)毓ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)作為就診定點醫(yī)療機構(gòu)。住院治療的，應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)向所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，節(jié)假日順延。出院后憑住院病歷有效復(fù)印件、住院費用發(fā)票、費用明細(xì)清單、異地定居備案手續(xù)復(fù)印件，及時到所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費。
三、加強醫(yī)療費用結(jié)算管理
（一）完善聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法。工傷職工可在我市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)自愿選擇就醫(yī)，醫(yī)療費用由簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)進行網(wǎng)上結(jié)算，其所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對結(jié)算有異議的，提交市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)。結(jié)算費用由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)之間相互結(jié)算。在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)手工結(jié)算醫(yī)療費用的，按違規(guī)進行處理。
（二）規(guī)范手工結(jié)算流程。市外轉(zhuǎn)診、市外急診、異地定居等產(chǎn)生的醫(yī)療費用，需手工結(jié)算的，應(yīng)嚴(yán)格按照結(jié)算流程操作，認(rèn)真遵守三級審核制度。對項目不清的費用，需實地調(diào)查的，應(yīng)安排專人調(diào)查，杜絕將不屬于工傷保險基金支付的項目，納入工傷保險基金支付范圍。一次性超過10萬元以上的醫(yī)療費用，需報市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審。
（三）強化醫(yī)療費用審核。審核人員崗位應(yīng)相對固定，認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)知識，建立工傷保險醫(yī)療專家審核制度。加強跟蹤管理，嚴(yán)格審核工傷人員傷情，對不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，以及符合出院標(biāo)準(zhǔn)未及時辦理出院手續(xù)的，產(chǎn)生的醫(yī)療費用工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。嚴(yán)控出院帶藥，出院帶藥量一般不超過7天藥量，職業(yè)病不超過15天藥量，對出院開具與傷情診斷、治療無關(guān)的藥物以及靜脈注射用藥和診療項目的，按照服務(wù)協(xié)議約定費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
各級人社部門要加大違規(guī)處罰力度，對一經(jīng)查實的違規(guī)行為，所涉及的醫(yī)療費用工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付，并按照相關(guān)規(guī)定，追究有關(guān)人員和醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，對觸犯法律的，依法追究其法律責(zé)任。各級人社部門要按照本通知要求進行一次自查，自查報告于2014年4月12日前報市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，市局將組成檢查組適時進行督導(dǎo)。
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?????????????????????? 淄博市人力資源和社會保障局
