2018年8月23日下午，淄博市第六人民醫(yī)院護理部首次舉辦了以“分析不良事件，消除安全隱患”為主題的護理工作坊案例分享會。來自12個護理單元的業(yè)務(wù)骨干選取本科室發(fā)生的護理不良事件典型案例，利用PPT課件，從事件描述、原因分析、改進方案、落實措施、效果確認等方面進行了匯報。
該院護理工作坊成立于2018年初，旨在為護理人員提供一種良好的業(yè)務(wù)交流活動平臺。本次護理不良事件典型案例分析，能夠以他人為鏡、反省自己、深化認識，正是護理工作坊開展活動的根本目的和有效形式。
職業(yè)病一科、外一科、急診科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科和皮膚科分別介紹了藥物配置錯誤、口服藥漏發(fā)、輸液藥物錯誤、毒麻藥空安瓿管理缺陷、患者自理藥物重復(fù)服藥等事件?？剖易o理人員利用頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖進行根因分析，找到合理、可行的解決方案，制定了有效的整改措施。
職業(yè)病二科、內(nèi)科、燒傷整形科、外二科分別介紹了科室發(fā)生的跌倒事件，總結(jié)分享了各自處置意外跌倒事件的經(jīng)驗方法，通過制定標準流程圖，使護理流程標準化、制度化。
手術(shù)麻醉科通過一例手術(shù)推車與病房推車對接不當案例，讓我們認識到關(guān)注患者安全需要重視每一個環(huán)節(jié)，她們制作的規(guī)范操作流程教學(xué)視頻，讓培訓(xùn)更加生動有效。
血液透析科的導(dǎo)管脫出事件也提醒護理人員，工作中應(yīng)加強巡視，對待病人要耐心細致，操作要嚴謹規(guī)范。
消毒供應(yīng)室介紹了一例因包裝方法不當導(dǎo)致敷料包無法使用的案例，她們以此為教訓(xùn)進行了科室培訓(xùn)，對敷料包操作指引圖特殊部分強化標記，并組織全科人員逐一進行解讀學(xué)習(xí)，以此避免類似事件的發(fā)生。
匯報結(jié)束后，孫成俊副院長對本次活動給予了點評。他說，護理人員在工作中堅持運用PDCA循環(huán)理念改進工作，護理部積極采取有效措施管控護理不良事件，對于提高護理質(zhì)量、保障患者安全發(fā)揮了重要作用。本次護理不良事件典型案例的分析交流，反映了我院護理人員自覺參與質(zhì)量管理、主動消除安全隱患的意識逐步增強，分析問題和改善問題的能力有了明顯提高。今后要不斷總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，從以下幾個方面予以重視。一是要進一步強化護理人員的安全意識和工作責(zé)任心，落實好巡視、核對、交接等制度；二是熟練掌握護理操作技術(shù)，嚴格遵守護理操作規(guī)程；三是加強與患者的交流溝通，提高入院宣教效果；四是嚴格不良事件上報制度，開展經(jīng)常性的案例分析和分享，相互借鑒、引以為戒，有效防范護理不良事件的發(fā)生。
