為堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，切實(shí)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊叩暮戏?quán)益，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，不斷優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)環(huán)境，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)研究決定，制定本辦法。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)
（一）通過電子大屏幕、醫(yī)院網(wǎng)站及基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄等多種形式公示、公開基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程及相關(guān)政策。
（二）臨床科室定崗醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向辦理住院參保患者提供《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者告知書》，對相關(guān)內(nèi)容認(rèn)真進(jìn)行一次性告知。
（三）向住院參?；颊咛峁┖侠?、必要的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目供其選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。
（四）臨床科室為住院參?；颊呤褂谩白筒┦谢踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目”外自費(fèi)項(xiàng)目及淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額支付的高值醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)一次性告知參保患者支付項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、使用原因及備選方案，參保患者或其家屬同意使用的，應(yīng)簽署《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)使用自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》。
（五）臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定為住院參?；颊咛峁?biāo)準(zhǔn)格式的住院費(fèi)用日清單，必要時(shí)對相關(guān)項(xiàng)目及收費(fèi)做出說明。
（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口工作人員應(yīng)為住院參?；颊咛峁┛旖荨⒈憷幕踞t(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付及結(jié)算服務(wù)，對相關(guān)流程認(rèn)真做出一次性告知，并提供相關(guān)咨詢服務(wù)。
（七）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室工作人員、臨床科室醫(yī)護(hù)人員、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口工作人員應(yīng)嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策及院內(nèi)配套制度認(rèn)真負(fù)責(zé)、積極主動的向住院參保患者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)，不得推諉、拒絕參?；颊叩淖稍儯彩巧婕案嬷膬?nèi)容應(yīng)一次性告知。
（八）如遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室予以處理，必要時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室應(yīng)及時(shí)上報(bào)分管院長，并協(xié)調(diào)上級業(yè)務(wù)主管部門給予答復(fù)處理。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴處理
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴主要是指參?；颊呒捌浼覍俚扔嘘P(guān)人員(以下統(tǒng)稱“投訴人”)對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不滿意，以來信、來電、來訪等方式向投訴管理部門或醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室反映問題，提出意見和要求，均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室在醫(yī)院投訴處理制度框架內(nèi)，積極配合投訴管理部門妥善做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴處理工作并具體負(fù)責(zé)如下工作 :
1、接收投訴管理部門轉(zhuǎn)來或受理投訴人對基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)投訴事項(xiàng)。
2、調(diào)查、核實(shí)投訴事項(xiàng)，提出處理建議，并上報(bào)分管院長及投訴管理部門，按程序及時(shí)答復(fù)投訴人。
3、定期匯總、分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見或建議，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室要熱情積極接待投訴人，認(rèn)真妥善對待投訴事項(xiàng)，對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，立即匯報(bào)分管院長及投訴管理部門，必要時(shí)協(xié)調(diào)上級業(yè)務(wù)主管部門，同時(shí)告知投訴人投訴處理時(shí)限。
（四）認(rèn)真聽取投訴人意見，讓投訴人有機(jī)會陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴人，做好投訴記錄并經(jīng)投訴人簽字確認(rèn)。
（五）接待投訴人要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。對于可能危及投訴人健康的投訴，立即采取積極措施，預(yù)防和減少投訴人傷害的發(fā)生。
（六）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室應(yīng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴事項(xiàng)會同相關(guān)科室認(rèn)真分析事發(fā)原因，反饋調(diào)查結(jié)果，提出整改措施和處理建議，上報(bào)分管院長和投訴管理部門，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室應(yīng)做好記錄投訴事件的發(fā)生原因、調(diào)查分析、處理經(jīng)過及整改措施的記錄。
（七）投訴人應(yīng)當(dāng)依法文明表達(dá)意見和要求，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的投訴相關(guān)資料，配合投訴事項(xiàng)的調(diào)查和詢問，不得擾亂正常醫(yī)療秩序。對于投訴人采取違法或過激行為的，及時(shí)上報(bào)分管院長和投訴管理部門，并按照有關(guān)程序規(guī)定采取相應(yīng)措施依法向公安機(jī)關(guān)和衛(wèi)生行政部門報(bào)告。
工傷保險(xiǎn)咨詢、投訴參照本制度執(zhí)行。
