目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性
1、進(jìn)一步落實(shí)查對(duì)制度，在采集標(biāo)本、給藥或輸血時(shí)等，至少同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種患者識(shí)別方法。開展請(qǐng)病人說出自己名字，后再次核對(duì)的確認(rèn)病人姓名的方法。
2、在實(shí)施任何有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。
3、在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施、交接程序與記錄文件。
4、執(zhí)行腕帶標(biāo)識(shí)管理制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。
5、對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，須有2人共同核對(duì)患者身份。
目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑
1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話通知醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。
2、對(duì)有疑義或模糊醫(yī)囑，與開具醫(yī)囑者聯(lián)系或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)，證實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，必要時(shí)重新書寫規(guī)范醫(yī)囑。
3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。
4、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要求:
（1）護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)。
（2）對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤或遺漏醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生更改。
（3）護(hù)士對(duì)模糊不清、有疑問醫(yī)囑，暫不執(zhí)行，與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生核實(shí)澄清后方可執(zhí)行。
（4）遇搶救危重病人的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
（5）臨時(shí)醫(yī)囑如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時(shí)向護(hù)士交代清楚。特殊情況(如無血、無藥等)須在病程記錄中說明。
緊急情況下口頭醫(yī)囑處理流程：
①醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士須復(fù)誦一遍。
②護(hù)士與醫(yī)生共同核對(duì)藥物后，實(shí)施治療護(hù)理。
③記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容。
④保留空安瓿。
⑤醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑。
⑥護(hù)士簽名。
模糊不清、有疑義醫(yī)囑的澄清流程：
對(duì)有疑義或模糊醫(yī)囑，與開具醫(yī)囑者聯(lián)系或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)，證實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，必要時(shí)重新書寫規(guī)范醫(yī)囑。
目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤
1、實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查記錄，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。
2、執(zhí)行手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。
3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度：
（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。
（2）住院手術(shù)患者均佩戴“腕帶”以便核查。
（3）實(shí)施手術(shù)安全核查的流程:
麻醉實(shí)施前:由麻醉醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)記錄。
手術(shù)開始前:由手術(shù)醫(yī)師宣布“暫停”并主持，三方共同核查并記錄。
患者離開手術(shù)室前:由手術(shù)護(hù)士主持，三方共同核查記錄。
（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
（5）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
（6）術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
（7）住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
（8）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
