為認(rèn)真迎接新一輪醫(yī)院等級評審，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，確保我院順利通過二級甲等?？漆t(yī)院評審，按照市衛(wèi)生局要求，參照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部制定2012年版）》（以下簡稱《評審標(biāo)準(zhǔn)》），結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為核心，堅持以人為本，充分發(fā)揮科室和個人主觀能動性，推進(jìn)醫(yī)院各項工作的標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、常態(tài)化，提高醫(yī)院綜合實力和科學(xué)化管理水平，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。
二、工作目標(biāo)
堅持“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在建設(shè)”的原則，結(jié)合質(zhì)量品牌和服務(wù)品牌創(chuàng)建以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動開展，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，打造一支技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良、作風(fēng)過硬的職工隊伍，建立起一套科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)制度流程，確保按時申報二級甲等醫(yī)院現(xiàn)場評審。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
為確保創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院（以下簡稱“創(chuàng)甲”）工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院成立標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并下設(shè)辦公室，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和指揮協(xié)調(diào)工作。
醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)辦公室按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》的具體內(nèi)容進(jìn)行指標(biāo)分解和責(zé)任劃分，設(shè)立醫(yī)療管理組、護(hù)理管理組、醫(yī)技管理組、院內(nèi)感染管理組、藥事設(shè)備管理組、科教管理組、監(jiān)護(hù)評價管理組、行政管理組、人力資源管理組、信息管理組、財務(wù)審計管理組、后勤保障管理組共十二個專業(yè)組，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的組織實施及“創(chuàng)甲”達(dá)標(biāo)工作。各專業(yè)組成員及工作職責(zé)見附件。
四、實施步驟
（一）宣傳動員階段（
1、成立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建辦公室，劃分專業(yè)組。率先熟悉“創(chuàng)甲”流程，學(xué)習(xí)“創(chuàng)甲”經(jīng)驗，分析“創(chuàng)甲”形勢，研究擬定“創(chuàng)甲”工作總體思路。
2、制定實施方案和工作配檔表，組織召開動員大會，廣泛宣傳醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作的重要性和緊迫性，對“創(chuàng)甲”工作進(jìn)行全面部署。與各專業(yè)組、各科室簽訂“創(chuàng)甲”工作責(zé)任書，層層動員，深入發(fā)動，統(tǒng)一思想，振奮精神，營造“創(chuàng)甲”工作良好氛圍，迅速掀起“創(chuàng)甲”熱潮。
（二）學(xué)習(xí)自評階段（
1、組織全院干部職工學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，掌握內(nèi)容要點和評審要求。各專業(yè)組對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，量化細(xì)化，進(jìn)一步分解任務(wù)指標(biāo)，將每項工作落實到科室，明確到個人，形成一級抓一級、層層抓落實的工作局面，保障各項“創(chuàng)甲”工作高效開展。
2、邀請評審專家來我院對《評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行解讀，使全體職工進(jìn)一步提高對“創(chuàng)甲”評審工作的認(rèn)識，加深對評審標(biāo)準(zhǔn)的理解，提高創(chuàng)建工作的效率和整改落實的針對性。
3、各專業(yè)組、各科室組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實施方案和《評審標(biāo)準(zhǔn)》，對照工作現(xiàn)狀，逐條自評估分，查找漏缺，各專業(yè)組對缺項部分匯總上報醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)辦公室。
（三）補(bǔ)缺完善階段（
1、各專業(yè)組、各科室將自評查找出的問題缺項進(jìn)行分類補(bǔ)缺，能自行解決的部分，制定相應(yīng)的整改措施，及時補(bǔ)缺完善。
2、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)辦公室將各專業(yè)組上報的自評結(jié)果和問題缺項，做綜合統(tǒng)計分析，找出存在缺項問題的原因及薄弱環(huán)節(jié)，并提出初步整改措施，上報領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組綜合決策，提出補(bǔ)缺實施意見，反饋、下達(dá)到各專業(yè)組及科室并組織實施，完善各項“創(chuàng)甲”達(dá)標(biāo)工作項目。
3、再次邀請醫(yī)院等級評審專家來我院幫扶指導(dǎo)、答疑補(bǔ)缺；根據(jù)需要分別派出各專業(yè)組成員及相關(guān)科室主任、護(hù)士長、專員代表，外出參觀學(xué)習(xí)“創(chuàng)甲”經(jīng)驗；借鑒參考評審資料匯編，結(jié)合我院實際，修訂完善各項工作制度、流程及各種評審資料。
4、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)收集、整理、匯總醫(yī)院層面的“創(chuàng)甲”評審全套資料，包括文件、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等，根據(jù)需要編輯成冊并分類歸檔?？剖覍用娴闹贫?、流程、規(guī)范、預(yù)案等文字資料由各科室自行負(fù)責(zé)。
5、對各專業(yè)組、各科室迎檢的資料檔案盒及標(biāo)簽、《評審標(biāo)準(zhǔn)》條款目錄，由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)格樣式配備制作；其內(nèi)容由各專業(yè)組、各科室遵循PDCA循環(huán)理念，嚴(yán)格按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》檢查要求填充齊全。
6、全面組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考試考核。對于應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容逐項進(jìn)行專題培訓(xùn)，尤其對涉及評審訪談的相關(guān)章節(jié)和條款的內(nèi)容要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，強(qiáng)化記憶，確保人人考試過關(guān)。
7、在完善資料、培訓(xùn)考試的基礎(chǔ)上，全面改進(jìn)、提升、規(guī)范各項工作流程。各專業(yè)組對臨床、門急診、行政、后勤等各方面日常工作進(jìn)行全方位、深層次的檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題限期改正。
